«Желіден тыс» дегеніміз не?

Компания денсаулық сақтауды анықтайды

Сіз әдеттегідей жаңа дәрігерге жазыласыз және БАМ! Сізді медициналық сақтандырумен бірге күтілгеннен үлкен есепшот күтіп тұр. Сіз бұл жоғары бағаны сіз қолданған медициналық көмек берушінің желіден тыс болуына байланысты білесіз. Бірақ бұл нені білдіреді? Білейік!

Желіден тыс дегеніміз не?

Желіден тыс сіздің медициналық сақтандыру компаниясының провайдерлер желісіне кірмейтін терапевт, аурухана немесе медициналық мекемені сипаттайды. Бұл сіздің сақтандыруыңыз дәрігермен, ауруханамен немесе мекемемен алдын-ала желілік тариф бойынша келіссөз жүргізбегендігін білдіреді және сіздің денсаулығыңыздың нақты жоспарына байланысты сізден жалпы медициналық төлемнің немесе бүкіл шоттың үлкен пайызы алынады.

Барлық басқарылатын денсаулық сақтау жоспарларында желі бар, соның ішінде Медикаид және Медикер .

Желілік емес провайдерді пайдаланудың тағы бір соққысы - бұл сіздің жоспарыңыз желіден тыс шығындарды өтемесе, сіздің шығындарыңызға бұл шығындар қолданылмайды. Олар сіздің қалтаңыздан шыққанға дейін есептелмейді.

Желіден тыс желімен салыстыру кезінде осыны қарастырайық.

Желілік және желілік емес

Сіз денсаулық сақтау жоспарына жазылған кезде сақтандыру компаниясы сізге дәрігерлердің, ауруханалардың және денсаулық сақтау мекемелерінің тізімін ұсынады желі ішінде . Денсаулық сақтау қызметтері үшін желілік провайдерлерге бару сақтандыру компаниясы мен провайдері келіскен тарифтің төмен тарифтерін білдіреді. Егер сіздің сақтандыру компанияңыз желіден тыс пайда әкелмесе, желіден тыс жеткізушілерге бару сіздің медициналық қызметке шығындарыңызды көбейтеді, себебі сіздің сақтандыру компанияңыз аз немесе мүлдем төлемейді.

Мысалы, сіз алғашқы медициналық көмек көрсетушіні көресіз, себебі синусыныз ауырады. Ол қарап, сізге маманға баруға кеңес береді. Дәрігерге барудың жалпы төлемі - 100 доллар. Ол желіде болғандықтан, жалпы төлемге жеңілдік қолданылады, өйткені сіздің сақтандыруыңыз дәрігермен алдын-ала келісіп алған. Айталық, дисконтталған жиынтық қазір $ 80 құрайды. Есепшоттың қалған бөлігі үшін сіз өзіңіздің теңгерімгерлігіңізге және ақшаңызды төлеуге байланысты бола аласыз.

Алайда, біраз зерттеулер жүргізгеннен кейін, сізге ыңғайлы орналасуы керек маманның желіден тыс екенін түсінесіз. Сіз тәуекелге бел буып, кездесуді брондауға шешім қабылдадыңыз. Сапардан бірнеше апта өткен соң сіз $ 250-ға шот аласыз. Бұл маман желіде болмағандықтан, медициналық төлемнің жалпы сомасына ешқандай жеңілдік қолданылмайды, ал сіздің сақтандыру компанияңыз аз немесе нашар, ештеңе төлемейді, өйткені провайдер желіден тыс болғандықтан, төлемдер мен кассалық төлемдер болмайды қолдану.

Сіздің аймақтағы желілік және сыртқы шығындарды салыстыруды көру үшін, бұл калькулятор көмектесе алады. Мүмкіндігінше желілік денсаулық сақтау провайдерін қолданған дұрыс, өйткені шығындар аз болады.

Сондай-ақ, шығындар арасындағы айырмашылықтар бар екенін атап өткен жөн медициналық сақтандыру жоспарлары желідегі және желіден тыс төлемдермен жұмыс жасағанда.

• PPO бұл Preferred Provider Organization дегенді білдіреді. Жоспарлардың бұл түрлері әдетте желіден тыс артықшылықтарды ұсынады, бірақ олар желілік артықшылықтар сияқты жақсы емес. Сақтандыру компаниясы шоттың бір бөлігін төлеуге көмектеседі, ал сіз сақтандыру келісімшартының үлкен бөлігін төлейтін шығарсыз.
• ХМО денсаулық сақтауды қолдау ұйымы үшін қысқа. Жоспарлардың бұл түрлері, әдетте, желіден тыс ешқандай артықшылықтар бермейді, демек, барлық шығындарды қалтадан төлеуге тура келеді.
• EPO (немесе эксклюзивті провайдер ұйымы) - бұл тек желілік қызметтерді қамтитын денсаулық сақтау жоспарының түрі (төтенше жағдайлардан басқа).
• POS (aka Point of Service) - бұл сақтандырушылардан маманға көріну үшін алғашқы медициналық көмек дәрігерінен жолдама алуды талап ететін жоспар. Желілік провайдерлерді пайдалану арқылы сіз ақша үнемдейсіз, бірақ HMO-ға қарағанда, сіз желіден тыс провайдерден көмек ала аласыз.

Желі ішіндегі шығындардан басқа ерекшелік - бұл жедел қызметтер. Егер сіз желіден тыс ауруханадан шұғыл көмек қажет болса, сақтандыру компаниялары сізді жоғары төлемдермен және сақтандыру келісімімен жаза алмайды. Желіден тыс дәрігерлер мен ауруханаларға арналған жедел жәрдем қызметтері үшін алдын-ала келісім алу қажет емес. Алайда, егер желіден тыс жедел жәрдем қызметі сақтандыру компаниясымен келісімшартқа ие болмаса, олардың төлемін төлем ретінде толықтай қабылдауға міндетті емес. Егер олар желіден тыс жедел жәрдем бөлмесінің төлемдерінен аз соманы төлесе, жедел жәрдем қызметі тұтынушыға төленбеген сомаға баланс шотын жібере алады.

Егер менің дәрігерім желіден тыс болса, мен не істеймін?

Айталық, сіз бір гинекологта 10 жыл болдым, бірақ жаңа жұмысты бастап, сақтандыруды өзгерткеннен кейін ол желіден тыс провайдерге айналады. Сіз енді оған бара алмауыңыз мүмкін, өйткені денсаулық сақтаудың қосымша шығындарын көтере алмайсыз.

Желіге кіретін дәрігерге ауысу арзанырақ болады. Алайда, егер сіз қазіргі дәрігерден кеткіңіз келмесе, онымен сөйлесіп, қандай-да бір мүмкіндік бар-жоғын біліңіз. Кейбір дәрігерлер пациенттерге қолма-қол ақшаны төлеуге мүмкіндік береді, бұл сақтандыру компаниялары ұсынғаннан гөрі желіден тыс арзан болуы мүмкін, бірақ бұл сіздің шегерімге немесе қалтаңыздан шыққанға дейін есептелмейді.

Сіз сондай-ақ медициналық сақтандырушыдан желідегі алшақтықты кеңейтуді сұрай аласыз, онда сіздің сақтандыруыңыз дәрігерді желіде жүргендей жабады. Алайда, бұлар тек ерекше жағдайлар үшін тағайындалады, мысалы, осы саладағы басқа дәрігер жоқ, өйткені бұл медициналық сақтандыру компанияларының ақшасын жоғалтады.

Желілік емес баламалар

Желілік күтімнің артықшылығы қымбатқа түседі. Кейбір жағдайларда жаңа сақтандыру жоспарын сатып алу кезінде желінің ішкі қамтуымен жақсырақ болуы мүмкін ашық тіркеу немесе негізгі өмірлік оқиғаларға арнайы жазылу кезеңі.

Денсаулық сақтау шығындарын төмендетудің ең қарапайым тәсілдерінің бірі - сіз өзіңіз жеткіліксіз болған кезде дәрі-дәрмектерге шығындарды субсидиялау үшін SingleCare пайдалану. Өзіңіздің дәрі-дәрмектеріңізді іздеңіз ең арзан бағалар , сақтандырумен немесе сақтандырусыз.