HMO қарсы PPO: денсаулық сақтау жоспарларының айырмашылығын білу

Компания

Сізге және сіздің отбасыңызға дұрыс медициналық сақтандыру жоспарын таңдау - өте күрделі міндет. Денсаулық сақтау бағасының өсуімен қол жетімді жоспар мен мүмкіндігінше жақсы көмек көрсететін жоспарды табу қиынға соғуы мүмкін. Шешудің алғашқы қадамы - әр жоспардың қалай жұмыс істейтінін түсіну. Бұл мақалада біз жоспарлардың екі танымал түрін салыстырамыз - HMO және PPO - және олардың әрқайсысының ерекшеліктерін қарастырамыз.

HMO дегеніміз не?

АнДенсаулық сақтауды қолдау ұйымы үшін қысқа болып табылатын HMO - бұл пациенттерге күтім жасауды үйлестіруге көмектесу үшін алғашқы медициналық көмек дәрігерлерін қолданатын денсаулық сақтау жоспарының түрі. Олар дәрігерлердің, ауруханалардың және басқа да медициналық қызметтердің желісін пайдаланады. HMO жоспарын таңдағанда, олардың желісінен PCP таңдайсыз. Әдетте сіздің компьютерлік компьютеріңіз қажет медициналық қызметтерді үйлестіреді, тестілеу мен желі мамандарына жолдама береді, әдетте есептер мен тест нәтижелерін алады. Олар төтенше жағдайларды қоспағанда, әдетте желіден тыс күтімді қамтымайды.

PPO дегеніміз не?

Қамсыздандырылған провайдер ұйымы дегенді білдіретін PPO - бұл денсаулық сақтау жоспарының түрі, сонымен қатар дәрігерлер, ауруханалар және басқа да медициналық қызмет көрсетушілер желісі бар; дегенмен, олар көмекке жүгінген кезде икемділікті ұсынады. Желілік емес денсаулық сақтау қызметтері үшін олар күтім үшін ақы төлейді, бірақ олар әдетте төмен тарифпен төлейді және сақтандырылған адам жалпы шығынның бір бөлігі үшін жауап береді. Маманға бару үшін сізге жолдама қажет емес.

HMO және PPO: айырмашылығы неде?

HMO және PPO-мен байланысты желілік және желілік емес айырмашылықтардан басқа, жеке медициналық сақтандыру компанияларымен байланысты әр түрлі ерекшеліктер бар. Төменде кейбір ерекшеліктер салыстырылады.

PPO-да провайдерлердің үлкен желілері бар

HMO да, PPO-да да дәрігерлер, ауруханалар және басқа медициналық қызмет көрсетушілер желісі бар. Осы желіде медициналық провайдерлерді пайдаланған кезде сіздің қалтаңыздан кететін шығындар аз болады.

Әдетте HMO желілік каталогтан алғашқы медициналық көмек көрсетушіні таңдауды талап етеді. Бұл көбінесе жоспардың ең үлкен кемшілігі болып табылады - сіз көбінесе провайдерлер санымен шектелесіз. Сонымен қатар, мамандарға бармас бұрын сізге PCP-ді көру қажет болады. Жіберуге қойылатын талаптардың бірі - гинекологиялық / акушерлік көмек. Бұл дәрігерлерді көру үшін сізге жолдама қажет емес, бірақ олар сіздің провайдерлер желісінде болуы керек.

PPO жоспарлары өздерінің провайдерлер желісінде шектеулерді азырақ ұстайды. Сізде үлкен икемділік бар, ал PPO желілері әдетте HMO-ға қарағанда үлкенірек. Жоспарға жазылу кезінде көпшілігі сізге алғашқы медициналық көмек дәрігерін таңдауды талап етпейді, ал кейбіреулері үшін ақы төлейді желіден тыс күтім , әдетте, копай немесе теңгерім ставкасы жоғары. Әдетте провайдердің деңгейлері бар, бірінші деңгей сіздің желілік провайдерлеріңіз болып табылады, екінші деңгей аз мөлшерде төленеді (және тұтынушылардың шығындары жоғары), ал үшінші деңгейлер ең төменгі тарифтермен төленеді (және тұтынушылардың шығындары ең жоғары).

ХМО-ның қалтадағы шығындары төмен

Медициналық сақтандырудың жалпы құнын анықтаған кезде сізге қалтаға кететін шығындарды қосу қажет. Оларға сыйлықақылар, франшизалар, коэффициент және төлемдер жатады.

Премиум

TO сыйлықақы бұл сіз медициналық сақтандыруды алу үшін айына төлейтін белгіленген сома, егер сіз оны осы айда қолдансаңыз да. Төмен премиумды жоспарлар, әдетте, шегерімге көп және керісінше. Егер сізде жұмыс беруші арқылы медициналық сақтандыру болса, онда бұл мөлшер сіздің жалақыңыздан ұсталып, сақтандыру провайдеріне төленуі мүмкін.

HMO-да PPO-ға қарағанда сыйлықақы аз болады, бірақ айырмашылық айтарлықтай болмауы мүмкін.

Шегерілетін

Жылдық шегерімдер сақтандыру компаниясы өтемақы төлегенге дейін денсаулықты сақтауға кеткен шығындарға өз қалтаңыздан қанша жұмсауыңыз керек. Сіздің жоспарыңыздағы медициналық бөлімге және рецепт бойынша жеке франшизалар болуы мүмкін. Шегерімдер жоспардың бір бөлігінде болуы мүмкін, мысалы, ауруханаға жатқызу немесе рецепттер, олар кез-келген талапты төлегенге дейін қанағаттандырылуы керек.

Әдетте, ХМО-да басқа жоспар түрлеріне, оның ішінде ППО-ға қарағанда, шегерімдер аз болады. Кейбір ХМО-да ешқандай шегерім жоқ.

Бірлесіп сақтандыру

Бірлесіп сақтандыру бұл сіздің медициналық аударымыңызды қанағаттандырғаннан кейін төлеуге жауапты медициналық көмек шығындарының пайызы. Мысалы, егер сізде 20% коэффициент бар болса және 1000 долларға дәрігердің шотын алсаңыз, сіз 200 долларға жауап бересіз, ал қалғанын сақтандыру компаниясы төлейді.

Әдетте ХМО-да коэффициент жоқ.

Копай

Қосымша төлем немесе копай , бұл сіз дәрігерге қаралған кезде немесе рецепт алған кезде төлейтін белгіленген ақша сомасы; ол көбінесе денсаулық сақтау қызметіне байланысты өзгеріп отырады. Мысалы, алғашқы медициналық көмек дәрігеріне барған кезде, сіздің копияңыз $ 20 болуы мүмкін; Маманға 40 доллар; немесе шұғыл бөлмеге бару үшін $ 250. Рецепт бойынша копайлар әдетте жалпы және фирмалық дәрі-дәрмектерге негізделген.

Әдетте, HMO профилактикалық емес күтім үшін копайларды, ал PPO-да көптеген қызметтер үшін copays қажет. Ескерту: Copays жылдық шегерімге қолданылмайды.

Қалтадан тыс максимум

Сонымен қатар, сіз жоспар туралы білгеніңіз жөн қалтадан тыс . Егер сіз осы сомаға бір жыл ішінде жетсеңіз, сақтандыру компаниясы қалған күнтізбелік жылдың ішінде сіздің жабық қызметтеріңізді 100% төлейді.

Нарық жоспарларының барлығында қалта шектеулері бар. 2020 жылға арналған , қалтадағы лимит - жеке адамдар үшін $ 8150, ал отбасылар үшін $ 16,300.

Қорытынды: HMO және PPO
	ХМО	PPO
Құны	Сыйлықтар әр түрлі факторларға негізделген, мысалы, сіз тұратын жеріңіз, жасыңыз, отбасылық жоспарыңыз бар ма. Жалпы алғанда, HMO сыйлықақысы сізге икемділік беретін басқа жоспарларға қарағанда төмен (мысалы, PPO). Сонымен қатар, сіз франшизалар, копалар және рецепттер үшін аз төлей аласыз.	PPO сыйлықақылары HMO-дан жоғары. Әдетте, сіз шегерімдер мен копалар сияқты қалтадағы шығындар үшін көбірек төлейсіз.
Желі	Шығындарды үнемдеу үшін сізге желі провайдерлерінде болу керек.	Сізде желіден шығу икемділігі бар және денсаулық сақтау шығындарын өтеу мүмкіндігі бар.
Анықтама	Сізге алғашқы медициналық көмек көрсететін дәрігер емес кез-келген дәрігерге бару үшін жолдама қажет болады.	Басқа дәрігерлерге / мамандарға бару үшін сізге жолдама қажет емес.

Ал Better Than БПҰ Перманент?

PPO-дағы икемділікке негізделген көптеген адамдар жоспардың осы түрін таңдайды. Қызметкерлердің 44% -ы PPO-ға жазылған, ал 19% -ы HMO-ға тіркелген. 2019 жылғы жұмыс берушілердің денсаулығын қорғау сауалнамасы . Бірақ жоспардың қай түрі мен үшін тиімді? PPO да, HMO да артықшылықтары мен кемшіліктері бар. Сіз үшін ең жақсысы сізге және сіздің отбасыңыздың денсаулық сақтау қажеттіліктеріне байланысты.

Әдетте, HMO мағынасы аз болуы мүмкін, егер шығындар ең маңызды болса және сіздің күтіміңізді басқару үшін PCP қолдануға қарсы болмасаңыз. Алайда, алдымен жоспардың желілік қызметтерін қарастырған жөн, өйткені кейбіреулері шектеулі болуы мүмкін. Егер сізде сақтағыңыз келетін, бірақ сіздің жоспарыңыздың желісіне жатпайтын дәрігер немесе медициналық топ болса, PPO жақсы болуы мүмкін.

HMO жоспарын қарастырған кезде қойылатын сұрақтарға мыналар кіреді:

• Менің дәрігерлерім HMO желісінде ме? Егер жоқ болса, мен провайдерлерді ауыстыруға дайынмын ба?
• Ай сайынғы сыйлықақылардың құны қанша?
• Қосымша төлеу қанша тұрады?
• Отбасымызбен мен дәрігерге қанша рет барамыз? Әдеттегі жылы менің шығындарым қандай болады?
• Менің отбасымда денсаулығында ауыр жағдай бар немесе кең медициналық көмекке мұқтаж біреу бар ма?
• Мен ДК-ден басқа медициналық провайдерді көргенде жолдама алуға дайынмын ба?

PPO жоспарын қарастыру кезінде сұрақтарға мыналар кіреді:

• Менің дәрігерлерім жоспардың желісінде ме? Егер жоқ болса, мен жоғары коэффициентті төлеуге дайынмын ба?
• Желіден тыс күтім үшін франшиза бар ма?
• Ай сайынғы сыйлықақылардың құны қанша?
• Әдеттегі дәрігердің келісімі сақтандыру келісімшартына негізделген қанша тұрады?
• Мен өзімнің жыл сайынғы шығындарымды есептей аламын ба?
• Менің отбасымда 1 деңгейден тыс медициналық провайдерлер қызмет көрсететін медициналық жағдайы бар немесе біз HMO-ге тіркелген-кірмегенімізді көре алмайтын біреу бар ма?

Не қымбат: HMO және PPO?

Әдетте, HMO-дің ай сайынғы сыйлықақысы PPO-ға қарағанда төмен, бірақ айырмашылық әрдайым маңызды бола бермейді. Келесі кестеде сәйкес 2019 жылы жұмыс берушілер ұсынған медициналық сақтандыру бойынша орташа айлық және жылдық сыйлықақылардың салыстырмалы келтірілген 2019 жылға арналған Kaiser Permanente жұмыс берушілерінің денсаулық сақтауына сауалнама .

	ХМО	PPO
Ай сайынғы сыйлықақы (бірыңғай)	$ 603	640 доллар
Ай сайынғы сыйлықақы (отбасы)	$ 1,725	$ 1807
Жылдық сыйлықақы (бір)	7 238 доллар	7 675 доллар
Жылдық сыйлықақы (отбасы)	20 697 доллар	21,683 доллар

Диаграмма бүкіл ел бойынша орташа мәнге негізделген және сіздің жұмыс берушіңіз қандай үлес қосатындығын қамтымайды. Сіздің нақты жалақы аударымыңыз жоспардың әр түрі үшін айтарлықтай өзгеше болуы мүмкін. Сіздің кадрлар бөлімі сізге ұсынылған жоспарлар мен компанияның жарналарына негізделген сандарды ұсына алады.

Medicare де, көптеген сақтандыру компаниялары да HMO және PPO ұсынады. Егер сіз дәстүрлі емес медициналық провайдерді көрсеңіз, жоспар осы қызметтерді қамтитындығын тексеріңіз. Дәстүрлі емес медициналық провайдерлерге хиропракторлар, ине терапевттері, рефлексологтар және массаж терапевттері жатады. Ерекшеліктерге мұқият қарап, әдеттегі бір жыл ішіндегі денсаулық сақтау шығындарын есептеп, қайсысы сізге тиімді екенін анықтауға көмектеседі.

Тіркелуге дайынсыз ба?

Егер сізде жұмыс беруші арқылы сақтандыру болмаса, сіз бастағыңыз келеді healthcare.gov және сіздің аймағыңызда қандай опциялар бар екенін көріңіз, деп түсіндіреді негізін қалаушы Мэтт Вудли creditinformative.com . Онда сіз HMOs, PPOs, EPOs [ерекше провайдерлік ұйымдар] және POS [қызмет көрсету нүктесі] жоспарларын қоса, опцияларды салыстыра аласыз. Сіз өзіңіздің және отбасыңыздың медициналық қажеттіліктеріне сәйкес келетін әр жоспардың артықшылықтарының қысқаша сипаттамасын және анықтамалық сілтемені қарап шығуыңыз керек. Желілері бар адамдар үшін сіз өзіңіздің негізгі дәрігеріңіздің тізімде тұрғандығын тексеріп, егер жоқ болсаңыз, дәрігерлерді ауыстырғыңыз келмесе, бұл жоспарды алып тастай аласыз.

Жоспардың қай түрін таңдағаныңызға қарамастан, рецепт үшін төлем жасамас бұрын, жергілікті бағалар мен купон үшін SingleCare-ге көз жеткізіңіз. SingleCare қолданған кезде сіздің дәрі-дәрмектеріңіз болуы мүмкін сіз сақтандыру төлемінен төмен .